Indications d’anesthésie locorégionale en fonction du site opératoire
Ces indications sont issues des recommandations pour la pratique clinique publiées sous l’égide de la Société française d’anesthésie et de réanimation (Sfar). [55]
CHIRURGIE DE LA HANCHE
Le bloc du plexus lombal par voie postérieure est adapté à la chirurgie de la hanche. Il doit être associé à un bloc du nerf sciatique ; la voie parasacrale pourrait être préférée dans cette indication. L’association bloc lombal-bloc sciatique réalise une anesthésie compatible avec certaines interventions : vissage du col, prothèse intermédiaire, ostéosynthèse des fractures pertrochantériennes.
Cependant, tous les nerfs impliqués dans la chirurgie de la hanche peuvent ne pas être bloqués. Les blocs des nerfs de la crête (branches perforantes cutanées du nerf subcostal et du nerf iliohypogastrique) pour les voies d’abord latérales ou postérieures, et un blocage complémentaire des nerfs iliohypogastrique, ilio-inguinal et génitofémoral pour les voies antérieures peuvent être associés au bi-bloc lombal et sciatique.
Les blocs par voie antérieure qui exposent à moins de complications, ne permettent pas de réaliser une chirurgie de la hanche.
Après arthroplastie totale de hanche, l’analgésie par cathéter fémoral est une technique appropriée. L’analgésie par bloc du plexus lombal est en cours d’évaluation, et ne peut être actuellement recommandée comme une technique standard.
Après fracture de l’extrémité proximale du fémur, l’analgésie par bloc du nerf fémoral en injection unique peut être une technique efficace. La mise en place d’un cathéter, dès l’arrivée en salle d’urgence, doit être envisagée.
CHIRURGIE DE LA CUISSE
L’association des blocs du plexus lombal et du plexus sciatique est adaptée à la chirurgie de la cuisse et du fémur. Après chirurgie ou traumatisme de la diaphyse fémorale, l’analgésie par bloc fémoral (injection unique ou cathéter) est recommandée.
CHIRURGIE DU GENOU
La chirurgie du genou (prothèse, ligamentoplastie, arthroscopie, lavage articulaire) nécessite d’associer un bloc du plexus lombal (ou de ses branches) et un bloc du nerf sciatique. L’abord postérieur du plexus lombal assure un bloc plus constant que les abords antérieurs, qui sont cependant adaptés et recommandés en raison d’une très faible morbidité. L’abord parasacral ou glutéal du nerf sciatique assure un bloc utile du nerf cutané postérieur de la cuisse.
L’abord antérieur des branches du plexus lombal et du nerf sciatique est possible dans cette chirurgie. [14]
Après chirurgie arthroscopique mineure du genou, l’analgésie intraarticulaire est efficace. Elle ne peut cependant pas être associée à une anesthésie chirurgicale par multibloc périphérique, en raison du risque de toxicité systémique.
Après chirurgie arthroscopique majeure, le bloc du nerf fémoral en injection unique ou par cathéter est recommandé. Après chirurgie ouverte du genou, l’analgésie par cathéter fémoral est recommandée.
CHIRURGIE DE LA JAMBE ET DE LA CHEVILLE
Le bloc combiné des branches des plexus lombal et du nerf sciatique (ou de ses branches) permet une anesthésie complète de la jambe et de la cheville autorisant toute chirurgie de jambe ou de cheville (cutanée, veineuse, tendineuse, musculaire et osseuse). Toute chirurgie en décubitus ventral implique une évaluation soigneuse de l’anesthésie avant incision.
Le risque de survenue d’un syndrome des loges n’est pas une contre-indication à la réalisation d’un bloc, sous réserve d’une surveillance adaptée.
CHIRURGIE DU PIED
Le bloc de cheville est une technique simple et efficace pour la chirurgie mineure. Le bloc du nerf sciatique dans la fosse poplitée est adapté à toutes les chirurgies du pied, quand le garrot est placé à la cheville. Le bloc du nerf sciatique au-dessus du genou est nécessaire si le garrot est placé à la cuisse. Un bloc du nerf saphène peut le compléter pour limiter la douleur du garrot.
Après chirurgie mineure du pied, le bloc sciatique en injection unique est la technique antalgique la plus efficace. Après chirurgie majeure du pied, la mise en place d’un cathéter sciatique poplité est recommandée.
CHIRURGIE VASCULAIRE DU MEMBRE INFÉRIEUR
Les blocs tronculaires permettent de réaliser la chirurgie vasculaire du membre inférieur. Le bloc du nerf fémoral associé à une infiltration du trigone fémoral est adapté à la chirurgie des varices.
Un bloc du nerf sciatique s’impose lorsque le territoire chirurgical déborde le territoire du plexus lombal.