Indication de l’ADP selon la chirurgie
L’APD connaît un nombre croissant d’indications dans le domaine chirurgical, post-traumatique et en obstétrique. La possibilité de poursuivre l’analgésie postopératoire par cette voie contribue à étendre les indications de cette technique.
Indications selon le type de chirurgie
Chirurgie des membres inférieurs
L’orthopédie et la traumatologie sont de bonnes indications d’anesthésie périmédullaire. Le choix entre l’APD et la rachianesthésie repose sur la durée d’intervention ainsi que sur la nécessité éventuelle d’une analgésie postopératoire. Les anesthésies périmédullaires entraînent une réduction significative du saignement peropératoire alors que le saignement postopératoire n’est pas significativement modifié [86]. On observe également sous anesthésie rachidienne une diminution significative de l’incidence des thromboses veineuses profondes et du risque d’embolie pulmonaire [85]. Cet effet favorable résulte de plusieurs facteurs parmi lesquels dominent la diminution de la viscosité sanguine et l’amélioration des conditions hémorrhéologiques ainsi que de l’augmentation du flux sanguin artériel et veineux des membres inférieurs. Plusieurs auteurs retrouvent également une moindre exacerbation des phénomènes de coagulation en période postopératoire [37, 85]. Parmi les autres avantages, il faut insister sur la qualité de l’analgésie postopératoire, et la possibilité d’une mobilisation précoce qui permet d’améliorer le pronostic fonctionnel à court terme, notamment après chirurgie articulaire. Parmi les inconvénients de la méthode, permet inconstamment d’éviter cet inconvénient [29]. Le facteur limitant le plus important à l’anesthésie locorégionale (ALR) dans la chirurgie des membres inférieurs est la coopération du malade. La position imposée par le geste chirurgical peut être difficile à supporter et nécessiter le recours à une sédation de complément. La position du patient, notamment le décubitus latéral peut modifier également la progression de l’anesthésie [113]. Dans ce cas, l’installation du bloc est retardée et le niveau supérieur est moins important du côté de la zone opérée que de celui du décubitus. Pour minimiser cette différence de progression, il est préférable de réaliser la première injection après avoir positionné le patient en décubitus latéral du côté de la zone d’intervention[113]. Ceci peut être réalisé en s’aidant du roulis des tables d’opération, pour éviter une mobilisation intempestive d’éventuels foyers de fractures. Les réinjections réalisées en décubitus latéral favorisent une installation asymétrique de l’anesthésie au détriment de la zone chirurgicale. Le recours à une anesthésie générale peut alors être nécessaire.
Chirurgie des membres supérieurs
L’APD cervicale est une alternative au bloc du plexus brachial par voie interscalénique proposée pour la chirurgie de l’épaule. Dans le cadre de la chirurgie de la main, notamment lors de délabrements traumatiques complexes, elle permet à la fois le traitement chirurgical initial ainsi que l’analgésie postopératoire et la mobilisation précoce. Lors de chirurgie tendineuse secondaire et dans tous les cas où la participation active peropératoire du patient est nécessaire, elle permet d’optimiser la réalisation du geste chirurgical ainsi que le pronostic fonctionnel [36]. Enfin, dans la chirurgie réparatrice (lambeaux vasculaires, réimplantation de membres), le bloc sympathique améliore la vascularisation per- et postopératoire du greffon [120].
Chirurgie urogénitale
La chirurgie urologique par voie endoscopique représente une indication classique d’APD lombaire de même que la chirurgie périnéale, proctologique et génitale. Lors de la transplantation rénale, l’APD permet d’éviter l’intubation trachéale, chez le malade à estomac plein et de contourner le problème lié à l’élimination des drogues chez l’insuffisant rénal chronique[83]. Elle contribue à diminuer le saignement peropératoire, améliore la diurèse en favorisant la perfusion rénale et la vitalité du greffon [83]. Cependant, la conservation de la conscience chez ces malades très anxieux limite considérablement les indications de l’anesthésie locorégionale. Lors de lithotripsies extracorporelles, l’administration péridurale de morphiniques constitue une alternative intéressante à l’APD aux AL et à l’anesthésie générale[117]. Cependant, le repérage de l’espace péridural par la technique du mandrin gazeux peut être responsable de l’apparition d’air rétropéritonéal après lithotripsie, ainsi que d’anesthésies insuffisantes liées à des blocs sensitifs parcellaires ne respectant pas le blocage métamérique escompté [95, 123].
Chirurgie abdominale
Le niveau de ponction et l’étendue du blocage nerveux sont conditionnés par le siège de l’acte chirurgical. Il est donc nécessaire de prendre en compte la métamérisation cutanée et musculaire, mais également l’innervation segmentaire nociceptive des organes intra-abdominaux, sièges de l’acte chirurgical.
La chirurgie abdominale basse requiert un niveau supérieur d’analgésie ne dépassant pas T10 et peut donc être aisément réalisée sous APD lombaire. A l’inverse, la chirurgie abdominale haute et thoracique nécessite un bloc étendu exposant à un retentissement cardiovasculaire et respiratoire qui impose le recours à une ventilation contrôlée.
En postopératoire, la mise en place d’un cathéter facilite le contrôle de l’analgésie. Après chirurgie abdominale haute, l’administration péridurale de morphine assure une normalisation plus rapide du volume expiratoire maximal seconde (VEMS) et une moindre incidence des complications pulmonaires que la morphine par voie intramusculaire [30, 63]. A l’inverse, Ryan et coll. [107] observent un nombre accru de déhiscence pariétale après APD morphinique. L’APD facilite la kinésithérapie respiratoire active dès la phase postopératoire immédiate et semble améliorer le pronostic des malades à risque[63, 130]. Toutefois, l’incidence des complications postopératoires ainsi que la durée d’hospitalisation ne sont pas significativement abaissées par l’APD [112]. Ainsi, l’APD a longtemps été considérée comme délétère pour les sutures digestives, en raison de la persistance et/ou de la stimulation de la motricité colique et intestinale [21].
L’APD aux AL favoriserait une reprise plus précoce du transit digestif. En fait, l’influence de l’APD sur la reprise du transit après chirurgie abdominale fait l’objet de multiple controverses. Wallin et coll. [125] concluent à l’échec de cette technique pour prévenir l’iléus postopératoire, tandis que Carlstedt et coll.[21] retrouvent une stimulation de la motilité colorectale après APD à la bupivacaïne.
Ces derniers mettent en garde contre cette technique en cas d’anastomoses coliques ou rectales. L’APD aux opiacés semble avoir peu d’effets sur le délai de reprise du transit.
Chirurgie percoelioscopique
Lors de la chirurgie coelioscopique, l’APD est compatible avec une adaptation de la réponse ventilatoire à l’insufflation de CO2, sous réserve que le gonflement abdominal ne soit pas excessif et qu’il n’altère pas la capacité ventilatoire du patient. Il convient cependant de proscrire toute sédation ainsi que les morphiniques par voie péridurale [26]. De plus, le niveau analgésique doit être conditionné par le geste chirurgical. Sous APD, on note une élévation de la ventilation/minute ainsi que de la fréquence respiratoire en réponse au pneumopéritoine et à la position de Trendelenburg [26]. Ces mécanismes compensateurs permettent, au même titre que l’anesthésie générale associée à la ventilation artificielle, de maintenir la PaCO2 à un niveau constant [13, 26].
Chirurgie thoracique
L’APD associée à une narcose permet une extubation plus précoce sous couvert d’une analgésie d’excellente qualité et contribue à une baisse de la morbidité et de la mortalité [63, 121, 130]. L’administration péridurale d’un morphinique seul ou associé à un AL apparaît comme la technique la plus constamment efficace pour contrôler la douleur induite par la thoracotomie. L’APD améliore en outre les paramètres ventilatoires en postopératoire [72]. L’action des opiacés est renforcée par l’administration concomitante d’AL, et notamment de bupivacaïne.
Ceci permet de diminuer la posologie des morphiniques administrés et de minimiser le risque de dépression respiratoire. Cependant, malgré l’emploi de posologies faibles, le risque de dépression ventilatoire persiste. Celle-ci n’est habituellement pas détectable en pratique clinique, et se traduit essentiellement par une diminution de la réponse ventilatoire au CO2.
Chirurgie vasculaire
La chirurgie carotidienne représente une indication de choix de l’APD cervicale. La possibilité de maintenir le patient éveillé pendant l’intervention permet l’évaluation aisée du retentissement neurologique du clampage et le dépistage précoce de l’ischémie cérébrale. Elle permet également de préciser les indications de shunt artériel [12].
La chirurgie vasculaire des membres inférieurs, veineuse et artérielle, bénéficie de la diminution du saignement peropératoire sous APD. De plus, par le bloc sympathique, elle contribue à améliorer la vascularisation sous réserve de maintenir la pression artérielle à un niveau optimal. L’APD se révèle supérieure à l’anesthésie générale dans cette indication précise [56]. La réalisation d’un bloc sympathique s’étendant jusqu’en D8, permet également de prévoir l’intérêt d’une sympathectomie chez les patients artéritiques. L’effet peut être apprécié par la mesure du flux sanguin par effet Doppler.
La chirurgie aortique n’est pas facilitée par l’APD. En effet, bien que l’APD thoracique ait un effet bénéfique sur la consommation d’oxygène du myocarde, le risque potentiel de survenue d’une ischémie myocardique lors d’un épisode d’hypotension artérielle ne doit pas être sous-estimé. De plus, la nécessité d’une anticoagulation postopératoire doit inciter à bien peser l’indication d’APD. A l’inverse, dans le cadre de l’analgésie postopératoire, l’injection d’AL et/ou de morphiniques par voie péridurale s’oppose à la libération des catécholamines et à l’activation du système sympathique, diminuant ainsi la réponse hypertensive [14]. L’hypertension artérielle est en effet une complication commune de la chirurgie aortique.
D’origine multifactorielle en postopératoire, elle doit être prévenue et traitée de façon active. L’APD contribue, par le maintien d’une analgésie efficace à assurer un réveil progressif, garant d’une meilleure stabilité cardiovasculaire dans les suites de l’intervention [106].
Chirurgie mammaire
L’APD cervicale est proposée en chirurgie plastique [91] mais le risque anesthésique doit être soigneusement pesé. En effet, ces interventions peuvent être longues et hémorragiques, rendant l’équilibre hémodynamique précaire chez une patiente installée en position assise.
Lors de la chirurgie néoplasique, les temps opératoires sont souvent prolongés en raison d’examens tissulaires extemporanés. Le recours à l’APD permet d’éviter les inconvénients liés à une anesthésie générale prolongée. De plus, l’utilisation du cathéter dans la période postopératoire permet de procurer une analgésie de qualité et de débuter très précocement la rééducation fonctionnelle du membre supérieur.
Chirurgie du cou
Parfois proposée pour des interventions carcinologiques, l’indication habituelle de l’APD cervicale est représentée par la chirurgie thyroïdienne et parathyroïdienne. Le maintien d’un état vigile permet le contrôle permanent de l’intégrité du nerf récurrent. Cependant, les difficultés techniques, ainsi que l’inconfort relatif du patient en limitent les indications.
Obstétrique
L’APD reconnaît deux grandes indications en obstétrique : l’analgésie au cours du travail et la césarienne.
Analgésie péridurale
Elle est constamment efficace pour supprimer les douleurs au cours du travail.
Les modalités de mise en oeuvre varient suivant les besoins de la parturiente et plusieurs techniques peuvent être envisagées.
L’injection d’un bolus unique à travers l’aiguille permet habituellement d’obtenir une analgésie satisfaisante dans la majorité des cas[97]. Ce mode d’administration facilite la diffusion du produit et diminue les risques de latéralisation du bloc. L’analgésie ainsi obtenue en un temps doit intéresser les segments D10 à S4. Un niveau analgésique supérieur au niveau recherché prolonge la durée de l’analgésie, mais expose au risque d’hypotension en majorant l’étendue du bloc sympathique. Le risque de bloc moteur impose d’utiliser les AL à de faibles concentrations afin de ne pas interférer avec la dynamique du travail. Cependant, la survenue d’une hypotonie est toujours possible et impose de réserver cette technique à des conditions obstétricales particulièrement favorables : une dilatation à 5 cm associée à un bon train de contractions et une tête foetale fixée.
L’absence de cathéter expose à la nécessité de réitérer la procédure en cas d’analgésie insuffisante, en particulier lorsqu’une indication de césarienne ou d’extraction instrumentale est posée.
La mise en place d’un cathéter facilite le contrôle de l’analgésie. Cette méthode permet de faire varier le niveau d’analgésie et de répondre aux besoins exprimés par la parturiente. Il est donc possible d’assurer une analgésie de D10 à L1 lors de la première partie du travail et de compléter cette analgésie par une dose » col » afin d’intéresser les segments D10 à S5 lors de la deuxième phase. Il est également possible de procéder à des réinjections. Dans ce cadre, le volume et la concentration d’AL injectés doivent être réduits au minimum pour éviter la survenue d’un bloc sympathique étendu ainsi que pour éviter un bloc moteur susceptible d’interférer avec le travail (tableau IV). L’administration de solutions anesthésiques peut être continue ou discontinue. L’administration de bolus itératifs à intervalles réguliers induit une meilleure analgésie que l’administration de bolus » à la demande « . En effet, cette dernière expose à un délai trop long entre les besoins exprimés et l’apparition de l’effet analgésique.
La solution anesthésique peut également être administrée en continu. Ce mode d’administration garantit un niveau d’analgésie constant, améliore l’analgésie périnéale lors de la délivrance, et limite le risque d’hypotension artérielle maternelle ainsi que le risque infectieux lié aux manipulations répétées du cathéter. Cependant, elle n’est pas dénuée de risque. La dose totale administrée est plus importante que lors d’injection discontinue. De plus, un bloc moteur s’installe plus fréquemment. Ce risque peut être diminué par l’adjonction de morphinique. Enfin, l’analgésie obtenue doit fréquemment être renforcée par des bolus. L’administration autocontrôlée de solutions analgésiques par voie péridurale au cours du travail est en cours d’évaluation [48].
L’insertion simultanée de deux cathéters périduraux, l’un par voie lombaire et l’autre par voie caudale, a été proposée. Cette technique repose sur les différences d’innervation entre le périnée (S2-S4) et l’utérus (D10-D12 et plexus lombaire). L’utilisation de deux cathéters facilite la gestion de l’analgésie, notamment au moment de la délivrance.
Cependant, l’inconfort du patient et le risque infectieux doivent en limiter les indications, ce d’autant que l’utilisation d’une voie lombaire unique permet d’obtenir une analgésie satisfaisante pendant toute la durée du travail, à condition que l’APD soit réalisée dès 3 à 4 cm de dilatation pour les primipares et dès le début du travail pour les multipares [3].
Le retentissement de l’analgésie péridurale sur le déroulement du travail est variable. Ainsi, la baisse du taux plasmatique des catécholamines chez la mère, associée au blocage des influx nerveux supérieurs exerce un effet antispasmodique au niveau du col utérin. Il en résulte une baisse de la résistance cervicale, favorisant une dilatation régulière et un amincissement du col lors de la première partie du travail [111]. Au niveau utérin, l’analgésie péridurale est responsable d’une hypocinésie modérée, spontanément résolutive en 15 à 30 minutes, facilement corrigée par les ocytociques [55]. La survenue d’une hypotension artérielle maternelle majore ce phénomène [55]. Un blocage trop précoce des fibres parasympathiques sacrées peut, de plus, abolir le réflexe de Ferguson (libération d’ocytocine lors de la dilatation cervicale) [111bis]. L’effet sur la présentation s’exerce de façon indirecte. Ainsi, une analgésie trop profonde peut induire une hypotonie du segment inférieur, responsable d’une gêne à la flexion de la tête foetale. De même, un bloc moteur peut générer une parésie de la musculature abdominale et provoquer une hypotonie de la carène des releveurs de l’anus, gênant la flexion et la rotation de la tête foetale. Il en résulte un ralentissement de la phase d’expulsion et un risque accru d’extraction instrumentale [55, 111bis].
Le choix de la solution anesthésique doit permettre de réduire les effets gênants de l’APD sur le déroulement du travail. Il convient essentiellement d’éviter la survenue d’une hypotension artérielle maternelle ainsi que celle d’un bloc moteur. La solution utilisée ne doit pas avoir de retentissement foetal. La lidocaïne est largement utilisée, mais sa durée d’action courte impose des réinjections fréquentes, et induit un risque non négligeable d’accumulation chez la mère et le foetus si le travail se prolonge. Pour des doses de 400 mg, les effets foetaux sont minimes, alors que pour des doses atteignant 1 800 mg l’enfant naît fréquemment hypotonique. Le choix se porte habituellement sur la bupivacaïne à faibles concentrations (0,25 %, 0,125 %, 0,0625 %) qui procure une analgésie de bonne qualité sans bloc moteur. Sa durée d’action limite le nombre de réinjections, et il n’est en règle pas observé de retentissement foetal. L’injection combinée de morphiniques permet de renforcer l’efficacité analgésique des AL. L’administration péridurale de fentanyl ne produit pas une analgésie suffisante au cours du travail. A l’inverse, utilisée à la dose de 2 μg/ml, son association à la bupivacaïne procure une analgésie de bonne qualité tout en diminuant considérablement les doses d’AL administrées. De plus, à ces doses faibles, il n’est pas observé de détresse respiratoire néonatale. L’induction analgésique est également plus rapide avec cette association. Les mêmes constatations sont faites avec le sufentanil. A l’inverse, l’utilisation de morphine est responsable de somnolence et de prurit important chez la parturiente, et comporte, en outre, un risque accru d’émergence de lésions herpétiques.
Anesthésie pour césarienne
L’intervention pour césarienne représente une indication privilégiée d’anesthésie locorégionale. Quelle que soit la technique utilisée, le bloc sensitif doit intéresser les segments lombaires et sacrés, stimulés par l’impaction de la tête foetale dans le pelvis, ainsi que les afférences viscérales abdominales. Le niveau supérieur d’analgésie doit se situer en T4. Ceci entraîne un risque majeur d’hypotension artérielle maternelle et, par voie de conséquence, d’altération du flux sanguin placentaire [118]. Pour limiter ce risque, l’injection doit être réalisée après avoir placé la parturiente en décubitus latéral gauche. De plus, la solution d’AL doit être administrée par des injections fractionnées permettant une extension progressive du bloc et un contrôle régulier de la pression artérielle.
De nombreux facteurs conditionnent la vitesse de survenue du bloc. Parmi ceuxci, le choix de l’AL est déterminant. La lidocaïne permet une induction rapide du bloc, mais sa durée d’action courte impose des réinjections fréquentes, ou le recours à des AL plus puissants. La bupivacaïne est un des anesthésiques de choix au cours de la césarienne. Cependant, son utilisation expose au risque de toxicité cardiaque maternelle. Le recours à un mélange bupivacaïne-lidocaïne ne semble pas offrir d’avantage supplémentaire à l’injection de bupivacaïne seule.
De ce fait, pour améliorer la qualité du bloc sensitif, il peut être utile d’adjoindre à la solution d’AL de l’andrénaline ou des morphinomimétiques (fentanyl, sufentanil). Administrés à doses faibles, ces derniers n’altèrent pas le comportement du nouveau-né, à l’inverse de la morphine à laquelle on attribue un taux plus important de dépression respiratoire néonatale.