Contre-indications de l’ADP
Sont considérées comme des contre-indications absolues le refus ou l’absence de coopération de l’opéré. L’existence d’une infection localisée au niveau du site de ponction ou d’un état septicémique évolutif contre-indique classiquement l’APD en raison du risque de dissémination microbienne vers le système nerveux central. De même, l’APD est contre-indiquée en cas d’hypovolémie aiguë ou chronique non compensée, de cardiopathie décompensée, d’hypertension artérielle mal équilibrée et d’hypocoagulabilité spontanée ou acquise. L’allergie aux AL est exceptionnelle [18], mais l’anamnèse parfois imprécise peut imposer le recours à des tests allergologiques cutanés de dépistage. Bien que cette technique ne permette pas de faire la discrimination entre une réaction aux AL et aux produits de conservation, la positivité du test garde une valeur incontestable et doit inciter à la prudence.
D’autres contre-indications doivent être discutées. Une instabilité psychique, une anxiété majeure rendent l’immobilisation prolongée sur table difficilement supportable, et imposent une sédation de complément. Les dysmorphies rachidiennes augmentent les difficultés de ponction mais ne constituent pas des contre-indications. Un traumatisme crânien récent, une affection neurologique ancienne et stabilisée compliquent le diagnostic d’une éventuelle symptomatologie neurologique au décours de l’APD.
En fait, le problème majeur est celui des traitements anticoagulants administrés en période périopératoire. La plupart des accidents de type hémorragique après APD sont décrits chez des malades sous traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire. La contre-indication est indiscutable en présence d’une hypocoagulabilité authentifiée par le bilan biologique préopératoire [94]. Par contre, il est difficile de s’assurer de l’isocoagulabilité chez des patients soumis à un traitement préventif. Dans ce cas, la mise en place de l’APD par un opérateur entraîné, à distance du traitement, semble réduire le risque de complications [94].
Quoi qu’il en soit, si l’on souhaite impérativement réaliser une APD, il faut s’assurer immédiatement avant l’induction que les tests de coagulation sont normaux [94]. L’innocuité de la mise en place d’une APD chez le patient recevant une héparine de bas poids moléculaire n’est pas prouvée et doit être évaluée sur des séries suffisamment importantes. Le problème majeur avec ces médicaments réside dans l’impossibilité d’évaluer avec précision l’état d’hypocoagulabilité sanguine, l’activité anti-Xa ne constituant pas un témoin adapté. De même, l’allongement du temps de saignement (TS) induit par les antiagrégants plaquettaires (acide acétylsalicylique, ticlopidine) peut être corrigé par l’administration de desmopressine [78]. Mais il reste à prouver que la normalisation du TS suffit à prédire l’absence de risque hémorragique chez les patients traités par antiagrégants plaquettaires. A l’inverse, l’utilisation postopératoire d’anticoagulants ne contre-indique pas l’APD, à condition que la mise en place et le retrait du cathéter soient réalisés en phase d’isocoagulabilité