Blocs ilio-inguinal et iliohypogastrique
Repères anatomiques
Les nerfs iliohypogastrique et ilio-inguinal sont issus des racines T12 et L1 du plexus lombaire. Ils cheminent tous deux dans le psoas, puis entre la face antérieure du carré des lombes et le rein, selon un trajet oblique en bas et en dehors vers l’épine iliaque antérosupérieure. À ce niveau, ils cheminent dans la paroi abdominale antérieure vers le bas et en avant (Fig. 1,Fig. 3).
Nerf iliohypogastrique
Au niveau de la crête iliaque, il traverse le muscle transverse puis chemine le long de la face postérieure du muscle oblique interne. À ce niveau, il donne un rameau fessier innervant la partie supérieure de la fesse, puis il se divise en deux branches terminales, l’une abdominale qui traverse les muscles obliques d’arrière en avant pour innerver la paroi antéro-inférieure de l’abdomen, et l’autre génitale qui chemine en sous-cutané et innerve la peau au niveau du pubis, des grandes lèvres ou du scrotum et de la partie supéro-interne de la cuisse.
Nerf ilio-inguinal
Il est situé dans le même plan musculoaponévrotique que le nerf iliohypogastrique mais au-dessous de lui. Après la crête iliaque, il traverse le muscle oblique interne et se divise en deux branches : l’une abdominale et l’autre génitale qui ont les mêmes territoires d’innervation que les branches terminales du nerf iliohypogastrique (Fig. 1,Fig. 3).
Nerf génitofémoral
Il est issu des racines L1 et L2 du plexus lombaire. Il chemine dans le psoas, émerge à sa face antérieure et descend sous le fascia iliaca. Peu après, en arrière de l’arcade crurale, il se divise en deux branches : l’une génitale et l’autre fémorale. La branche génitale s’engage dans l’orifice profond du canal inguinal, chemine derrière les enveloppes du cordon, innerve le crémaster et se termine dans la peau du scrotum ou des grandes lèvres. La branche fémorale sort du fascia iliaca et passe sous l’arcade crurale. Elle innerve la peau du triangle de Scarpa (Fig. 1,Fig. 3).
Technique
Cette technique a été décrite initialement par Pauchet en 1927 [22] puis reprise par Dalens en chirurgie pédiatrique (avec, dans ce cas, un seul point de ponction situé entre les deux décrits chez l’adulte) [23].
Ce bloc se réalise classiquement avec trois points de ponction (Fig. 4).
Le premier point est situé à la jonction tiers externe et deux tiers internes (ou quart externe et trois quarts internes) de la ligne joignant l’épine iliaque antérosupérieure à l’ombilic. On utilise pour la ponction une aiguille de 50 mm de longueur et à biseau court. Après avoir traversé la peau, on recherche à 20-30 mm de profondeur une résistance correspondant à l’aponévrose du muscle grand oblique externe. Son franchissement se traduit par un ressaut. On injecte alors 5 ml de la solution anesthésique en inclinant l’aiguille à 45° vers la ligne médiane. On continue ensuite la progression en profondeur à la recherche d’une seconde résistance à 40-45 mm de profondeur, correspondant à l’aponévrose du muscle oblique interne.
Son franchissement se traduit également par un ressaut. On injecte à nouveau 5 ml de solution anesthésique en inclinant l’aiguille à 45° vers la ligne médiane. C’est l’inconstance de la présence du nerf dans l’un ou l’autre espace aponévrotique qui conduit à infiltrer les deux espaces pour augmenter le taux de succès.
Le deuxième point est situé à la jonction tiers externe et deux tiers internes (ou quart externe et trois quarts internes) de la ligne joignant l’épine iliaque antérosupérieure à l’épine du pubis. Après avoir traversé la peau, on recherche à 20-30 mm de profondeur une résistance correspondant à l’aponévrose du muscle grand oblique externe. Après le clic aponévrotique, on injecte 5 à 10 ml de solution anesthésique en inclinant l’aiguille à 45° vers la ligne médiane. Au niveau de ce point de ponction, il ne faut pas franchir la seconde aponévrose (le fascia iliaca) afin d’éviter un bloc fémoral. Lors de l’injection, il faut orienter tangentiellement l’aiguille car, du fait de déhiscences au niveau du fascia iliaca, il peut y avoir diffusion éventuelle de l’anesthésique local. Ces deux points de ponction permettent de bloquer les branches terminales des nerfs ilio-inguinal et iliohypogastrique.
Le troisième point est situé à la jonction tiers interne et deux tiers externes (ou quart interne et trois quarts externes) de la ligne joignant l’épine iliaque antérosupérieure à l’épine du pubis. De même, après avoir traversé la peau, on recherche à 20-30 mm de profondeur une résistance correspondant à l’aponévrose du muscle grand oblique externe. Après son franchissement, 5 ml de solution anesthésique sont injectés en inclinant l’aiguille à 45° et vers la ligne médiane (branche fémorale). Chez l’homme, on complète par une injection de 5 ml de solution anesthésique au niveau du cordon spermatique (branche génitale) pour réaliser un bloc du cordon, complément utile dans la chirurgie du scrotum. Ce troisième point de ponction permet de bloquer les branches terminales du nerf génitofémoral.
Enfin, pour optimiser la réalisation de ce bloc, il est nécessaire d’infiltrer la zone d’incision chirurgicale plan par plan (en raison de possibles innervations en provenance du nerf ilioinguinal controlatéral).
Indications
Le bloc ilio-inguinal et iliohypogastrique peut être utilisé seul pour l’anesthésie en cas de cure de hernie inguinale [24, 25] en particulier chez un patient en ambulatoire. Plus généralement, ce bloc, associé à une anesthésie générale ou à une rachianesthésie, est utilisé pour l’analgésie postopératoire après cure de hernie inguinale [26, 27], après cure de varicocèle [28], après césarienne [29, 30] ou hystérectomie [31] lorsqu’une incision de Pfannenstiel a été pratiquée. Ce bloc a également un intérêt dans la prise en charge des douleurs chroniques après cure de hernie inguinale [32].
Complications
Elles sont exceptionnelles. Comme précédemment, il est possible de traverser le péritoine sans que cela présente de risque particulier. Sont également possibles un hématome, une infection du site de ponction, voire un abcès profond. Plus fréquemment, il est possible d’avoir une diffusion de l’effet anesthésique au nerf fémoral, ce qui peut retarder la déambulation et donc la sortie du patient en ambulatoire.